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清水县人民政府办公室正规外围买球平台转发天水市职工基本医疗保险和生育保险实施办法的通知
时间:2020-05-06 10:08:00    来源:清水县人民政府办公室     | |

 

 

 

 

 

 

 

清政办发〔202039

 

清水县人民政府办公室

正规外围买球平台转发天水市职工基本

医疗保险和生育保险实施办法的通知

 

各乡镇人民政府,县政府各送彩金32元可提款部门,县直及省市驻县各单位:

    现将《天水市职工基本医疗保险和生育保险实施办法(天政发〔202027号)转发你们,请认真贯彻执行

 

 

                 清水县人民政府办公室

                   2020年4月22


天水市职工基本医疗保险和生育保险实施办法

 

第一章 总则

第一条 为了健全完善职工基本医疗保险和生育保险制度,增强基金共济能力,加快建成覆盖全民、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《甘肃省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》等法律、法规和相关规定,结合本市实际,制定本办法。
    第二条 职工基本医疗保险和生育保险(以下简称医疗生育保险)坚持应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行,实事求是确定保障范围和标准;坚持稳健持续、防范风险,科学确定筹资水平,均衡各方缴费责任,加强统筹共济,确保基金可持续。
    第三条  医疗生育保险按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体要求合并实施,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,参保同步登记、基金合并运行。医疗生育保险在全市实行统一政策、统一标准、统一基金、统一管理、两级经办的运行模式。
    第四条 职工基本医疗保险基金实行市级统筹,按照“税务部门征缴、医疗保障部门管理、财政部门监督”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,专户管理、统收统支、调剂使用。
    第五条 市医疗保障部门主管全市医疗生育保险送彩金32元可提款,统一管理全市职工基本医疗保险基金。县(区)医疗保障部门负责本行政区域内的医疗生育保险送彩金32元可提款。 

市、县(区)医疗保障经办机构提供医疗生育保险服务,承担本级参保登记、缴费核定、权益记录、待遇核算等送彩金32元可提款。

市、县(区)财政、审计、卫生健康以及税务等部门按照各自职责,协同做好本办法的实施送彩金32元可提款。 

第二章 参保登记

第六条 职工基本医疗保险覆盖范围包括:本市行政区域内的党政机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业等单位(以下统称用人单位)的在职职工和退休人员。灵活就业人员可按本市规定自愿参加职工基本医疗保险。
    生育保险参保登记不单独办理。用人单位在参加职工基本医疗保险的同时,应同步参加生育保险。

参保人员不得同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
    第七条 本办法所指灵活就业人员范围包括:无雇工的个体工商户、未随用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,且具有本市户籍或非本市户籍但已办理了本市居住证,男18周岁至60周岁、女18周岁至55周岁。

原单位解除劳动关系的职工基本医疗保险参保人员,按灵活就业人员参保办法接续职工基本医疗保险。

灵活就业人员暂不纳入生育保险实施范围。

第八条 企业在办理登记注册时,同步向医疗保障经办机构申请办理医疗生育保险登记,参加医疗生育保险。其他用人单位自成立之日起30日内,向医疗保障经办机构申请办理医疗生育保险登记,参加医疗生育保险。
    秦州、麦积两区行政区域内的中央、省、市属用人单位,在市级医疗保障经办机构办理参保登记;秦州、麦积两区行政区域内区属用人单位,分别在所在地的区医疗保障经办机构办理参保登记;五县行政区域内的中央、省、市、县属用人单位,分别在所在地的县医疗保障经办机构办理参保登记。
    第九条 用人单位依法终止或者名称、地址、类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更的,应自终止或者变更之日起30日内,到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理注销或者变更登记。
    第十条 用人单位应在用工之日起30日内为其职工办理医疗生育保险登记,医疗保障经办机构核定其应缴纳的医疗生育保险费。因参保人员调出、退休、死亡以及终止劳动关系等发生人员变动的,应于次月15日前凭有关资料到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理变更手续。
    第十一条 灵活就业人员首次参保,在本人职工养老保险关系所属市、县(区)的医疗保障经办机构办理职工基本医疗保险登记。 

第三章 缴费核定

第十二条 职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。生育保险费由用人单位缴纳,参保人员个人不缴纳生育保险费。用人单位每月1日至14日期间到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构核定当月应缴纳的医疗生育保险费,灵活就业人员每年1月1日至6月30日期间到职工基本医疗保险关系所属医疗保障经办机构核定当年应缴纳的职工基本医疗保险费。
    第十三条 在职职工医疗生育保险费月缴费基数为本人上年度月平均工资;新录用和调动送彩金32元可提款单位的参保人员,医疗生育保险费月缴费基数为本人在录用或调入单位的当月工资。工资总额按国家统计局规定的口径执行。工资高于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的,按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%计算个人缴费基数;低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的,按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%计算个人缴费基数。

用人单位医疗生育保险费月缴费基数为本单位全部参保在职职工个人月缴费基数之和。

灵活就业人员职工基本医疗保险费月缴费基数按全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资计算。
    第十四条 在职职工个人职工基本医疗保险费月缴费费率为本人月缴费基数的2%。灵活就业人员职工基本医疗保险费月缴费费率为灵活就业人员月缴费基数的8%。           

用人单位按照职工基本医疗保险费和生育保险费缴费费率之和按月缴纳医疗生育保险费用。其中,职工基本医疗保险费月缴费费率为本单位月缴费基数的6%,生育保险费月缴费费率为本单位月缴费基数的0.5%。
    第十五条 参保人员在领取失业保险金期间,享受职工基本医疗保险待遇,应缴纳的职工基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴费。缴费基数参照灵活就业人员缴费基数执行,月缴费费率为月缴费基数的8%。失业保险基金为失业人员支付职工基本医疗保险费的期限与领取失业保险金的期限相一致。
    第十六条 职工基本医疗保险最低缴费年限为男满25年、女满20 年。  

达到法定退休年龄且缴费年限符合最低缴费年限规定的正常缴费参保人员,从次月起个人不再缴费,享受退休人员职工基本医疗保险待遇。
    第十七条 2009年11月1日前参加职工基本医疗保险(包括与原单位解除劳动关系后以灵活就业人员身份接续职工基本医疗保险的参保人员)且缴费未中断的参保人员,不受最低缴费年限限制,连续缴费至法定退休年龄即可享受退休人员职工基本医疗保险待遇。缴费出现中断的,应一次性补缴中断期间的职工基本医疗保险费,方可享受退休人员职工基本医疗保险待遇。
    第十八条 2009年11月1日后(含2009年11月1日)首次参加职工基本医疗保险的参保人员,连续缴费至法定退休年龄但最低缴费年限未达到本办法第十六条规定的,须一次性缴纳职工基本医疗保险费至最低缴费年限(缴费出现中断的,还应一次性补缴中断期间的职工基本医疗保险费),方可享受退休人员职工基本医疗保险待遇。
    第十九条 对本办法实施前已超过法定退休年龄但缴费年限未达到规定最低缴费年限,因经济困难未完成一次性补缴的灵活就业人员,设定5年过渡期(2020—2024年)。过渡期内允许自愿选择继续逐年缴纳职工基本医疗保险费,缴费基数按缴费当年灵活就业人员缴费标准核定,享受在职职工职工基本医疗保险待遇。也可自愿选择在过渡期内任一年度的缴费期内一次性缴纳职工基本医疗保险费至最低缴费年限,开始享受退休人员职工基本医疗保险待遇。过渡期满前,须按本办法规定一次性缴纳职工基本医疗保险费至最低缴费年限后享受退休人员职工基本医疗保险待遇。过渡期满时缴费仍未达到最低缴费年限的,视为参保终止,不再享受职工基本医疗保险待遇。
    第二十条  跨统筹区转入的参保人员,申请办理接续手续后,自转入当月起按照本办法规定标准缴纳职工基本医疗保险费。原职工基本医疗保险的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限累计计算。达到法定退休年龄,缴费年限满足第十六条规定或一次性缴纳职工基本医疗保险费至最低缴费年限后,享受退休人员职工基本医疗保险待遇。
    第二十一条 与原单位解除劳动关系,接续灵活就业人员职工基本医疗保险关系的参保人员,须从解除劳动关系次月起缴纳职工基本医疗保险费,缴费年限累计计算。
    第二十二条 一次性缴纳至最低缴费年限的职工基本医疗保险费计算方式:退休当年本人缴费基数×8%×差额月数。
    补缴医疗生育保险费计算方式:补缴年度应缴费金额之和。 

第四章  基金征缴

第二十三条 医疗保障经办机构及时向税务部门推送本级用人单位和参保人员相关注册送28体验金的游戏平台。税务部门负责统一征缴医疗生育保险费,按规定缴入国家金库天水市中心支库,并将征缴注册送28体验金的游戏平台及时反馈医疗保障部门。
    第二十四条 用人单位应给职工连续参加医疗生育保险,并按时足额缴纳医疗生育保险费,接受职工监督。职工个人应缴纳的职工基本医疗保险费,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴(灵活就业人员除外)。
    第二十五条 财政全额拨款用人单位在编职工的医疗生育保险费,应足额列入本级财政年度预算;财政差额拨款用人单位在编职工的医疗生育保险费,由财政承担的部分应足额列入本级财政年度预算,用人单位承担的部分由用人单位自筹。
    第二十六条 用人单位应根据医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构核定的金额,每月按规定时间到税务部门缴纳医疗生育保险费。灵活就业人员应根据职工基本医疗保险关系所属医疗保障经办机构核定的金额,于每年1月1日至6月30日期间到税务部门按年缴纳职工基本医疗保险费。
    第二十七条 用人单位和灵活就业人员未按时办理参保登记或未按时核定缴费基数的,首次参保或续保时需补缴应保未保或断保期间的医疗生育保险费。
    第二十八条 用人单位发生合并、分立、转让、租赁、承包、破产等情形时,应当按规定清偿欠缴的医疗生育保险费。 

第二十九条 职工基本医疗保险基金由个人账户基金和统筹基金构成,两者应按各自的支付范围分别核算,不得相互挤占挪用。职工基本医疗保险基金中,在职职工和灵活就业参保人员个人缴纳的职工基本医疗保险费按缴费基数的2%划入个人账户基金;用人单位缴纳的职工基本医疗保险费的30%左右划入个人账户基金,灵活就业参保人员个人缴纳的职工基本医疗保险费按缴费基数的1.8%左右划入个人账户基金;剩余部分和全部生育保险费计入统筹基金。 

第五章 个人账户基金

第三十条  职工基本医疗保险基金为参保人员建立职工基本医疗保险个人账户(以下简称个人账户)。个人账户金用于支付参保人员门诊医疗费用和定点零售药店购药费用,可以累计结转使用,但不能提取现金。
    第三十一条 职工基本医疗保险基金按本人缴费基数的3%,按月给在职职工和灵活就业人员划入个人账户金。
    第三十二条  职工基本医疗保险基金按本人月养老金的2%,从批准退休的次月起给退休人员按月划入个人账户金。
    第三十三条 参保人员调出、死亡的,用人单位应及时申报办理人员增减手续。参保人员死亡后,个人账户金余额由合法继承人继承;无合法继承人的,个人账户金余额划入统筹基金。因参保单位未及时申报造成多划拨的个人账户金,医疗保障部门应及时追回。参保人员调出统筹区的,个人账户金余额划转到转入地医疗保障部门。 

第六章 医疗生育待遇支付

第三十四条  参保人员医疗生育保险政策范围内的住院费用、门诊慢特病费用、生育医疗费用和生育津贴由统筹基金按规定支付。
    第三十五条 参保人员统筹区内就医、生育,执行甘肃省现行的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围(以下简称“三个目录”)。统筹区外就医、生育,执行就医地现行的“三个目录”,支付标准按本市规定执行。统筹区外就医、生育但未实现异地就医直接结算的,执行甘肃省现行的“三个目录”,支付标准按本市规定执行。
    第三十六条 参保人员符合职工基本医疗保险政策范围的医疗费用包括:
    (一)使用“三个目录”内的甲类药品、诊疗项目以及医疗服务设施发生的费用;
    (二)使用“三个目录”内乙类药品、诊疗项目以及医疗服务设施发生的,且先由个人自付10%后剩余的费用;
    (三)使用符合职工基本医疗保险基金支付范围和支付标准的其他药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施发生的费用。
    第三十七条 统筹基金支付职工基本医疗保险政策范围内住院费用设立起付标准,起付标准以下部分由个人自付。起付标准按医疗机构级别确定:三级医院为800元,二级医院为400元,一级医院为150元。 
    第三十八条 参保人员统筹区内住院发生的职工基本医疗保险政策范围内费用,扣除起付标准后剩余部分,统筹基金按“0—5000元、5001—10000元、10000元以上”三个标准分段按比例分别报销,在职职工报销比例分别为90%、92%、95%,退休人员报销比例相应提高2个百分点。参保人员按规定进行备案后转外就医的,报销比例在以上标准的基础上相应降低5个百分点。 
    第三十九条   参保人员在急诊后转住院治疗且时间不间断的,发生的急诊费用纳入本次住院医疗费用一并报销。急诊治疗后死亡或在急诊留观治疗5日以上(含5日)未住院的,急诊费用参照住院标准予以报销。 
    第四十条 参保人员患本市规定范围内的门诊慢特病病种,办理了审核备案手续后,符合职工基本医疗保险政策范围的门诊医疗费用由统筹基金按比例进行报销。每人每年只计算一次起付标准,起付标准按医疗机构级别确定:三级医院为800元、二级医院为400元、一级医院为150元。在统筹区内定点医疗机构就医、购药发生的起付标准以上符合职工基本医疗保险政策范围的费用,退休人员报销比例为80%、在职职工报销比例为75%;按规定进行备案后,在统筹区外治疗、购药发生的起付标准以上符合职工基本医疗保险政策范围的费用,报销比例相应降低5个百分点。
    参保人员使用国家谈判药品的,按有关规定执行。 
    第四十一条 职工基本医疗保险待遇支付期按自然年度计算,待遇执行时间以入院日期为准,一个自然年度内统筹基金的最高支付限额为每人8万元。门诊慢特病费用和住院费用合并计算统筹基金的年度最高支付限额。
    第四十二条 首次参加医疗生育保险的用人单位新录用人员,从缴费次月起享受在职职工职工基本医疗保险待遇,当年统筹基金的最高支付限额按实际参保缴费时间折算。
    第四十三条 用人单位未按时缴纳医疗生育保险费的,欠费期间本单位在职职工发生的医疗生育费用统筹基金不予支付、个人账户金不予划拨。用人单位足额补缴医疗生育保险费后当月,恢复在职职工医疗生育费用支付和个人账户金划拨。
    第四十四条 跨统筹区转入的参保人员,自接续缴费之日起享受职工基本医疗保险待遇,生育保险待遇按有关规定执行。
    第四十五条 无任何职工基本医疗保险参保缴费记录的灵活就业人员首次参保,自缴费之日起90日后享受在职职工职工基本医疗保险待遇。

灵活就业参保人员错过缴费期缴纳职工基本医疗保险费的,自缴费之日起90日后至当年12月31日享受在职职工职工基本医疗保险待遇。

跨年度中断参保的灵活就业参保人员,须一次性缴纳当年和中断期间的职工基本医疗保险费,自缴费之日起90日后至当年12月31日享受在职职工职工基本医疗保险待遇。
    第四十六条 生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

用人单位依照本办法参加医疗生育保险并按时缴纳医疗生育保险费的, 财政全额拨款和差额拨款的女职工享受生育医疗费待遇;其他女职工,按本市规定享受生育医疗费待遇和生育津贴;男职工配偶未就业的,可享受生育医疗费待遇。 
    第四十七条  生育医疗费包括统筹基金支付范围和支付标准内的产前检查、住院分娩、流产(含宫外孕)等生育、计划生育的医疗费用及法律法规规定的其他项目费用。
    第四十八条 生育津贴以参保人员所在用人单位当年1月份全部在职职工医疗生育保险费个人缴费基数的平均值除以30天为基数,按以下规定的天数计发: 
  (一)女职工生育的,享受180天(其中多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天)的生育津贴。 
  (二)女职工怀孕后,三个月以下流产的,享受15天的生育津贴;满三个月不满四个月流产的,享受30天的生育津贴;满四个月不满七个月流产的,享受42天的生育津贴;满七个月以上流产的,享受90天的生育津贴。 
    第四十九条 女职工生育后出现的并发症、合并症、因生育引起的疾病及产后产褥病症、计划生育手术并发症和患其他疾病发生的医疗费用,按照职工基本医疗保险规定执行。 

第七章  就医管理

第五十条  参保人员在定点医疗机构就诊或者转诊转院,定点医疗机构应认真核验身份,做到人、卡(证)相符,并及时准确上传相关注册送28体验金的游戏平台。同时,应对参保患者如实告知医疗生育保险相关政策及规定。
    第五十一条 参保人员就医、生育发生的医疗生育保险政策范围内费用,由定点医疗机构按政策与参保人员直接结算(按规定由医疗保障部门结算的除外),参保人员只支付应由个人承担的部分,统筹基金支付部分由医疗保障部门与定点医疗机构结算。
    第五十二条  参保人员因病情需要转往统筹区外定点医疗机构住院治疗的,应按规定向医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理临时异地就医备案。临时异地就医原则上应转往市域外三级或专科定点医疗机构诊治,备案手续当次住院有效。

临时异地就医备案参保人员因病情需要再次转院的,应按规定向医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构重新备案。

临时异地就医备案参保人员在同一定点医疗机构复诊同一疾病的,按照转入医疗机构的复诊建议备案后即可继续住院治疗。

参保人员临时异地就医按规定进行备案的,医疗费用按照本办法转外就医规定进行报销;未按要求进行备案的,职工基本医疗保险政策范围内住院费用的分段报销比例分别降低20个百分点。
    第五十三条 异地安置退休、异地长期居住和常驻异地送彩金32元可提款的参保人员(以下简称异地人员),应向医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理长期异地就医登记备案。异地人员登记备案后,在长期异地就医备案地定点医疗机构就医。

异地人员因病情需要转往长期异地就医备案地外定点医疗机构住院的(原则上应转往三级或专科定点医疗机构),应按规定向医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构备案。备案手续当次住院有效,报销比例按本办法转外就医规定执行。长期异地就医备案期间,异地人员未经备案在长期异地就医备案地以外定点医疗机构就医的,职工基本医疗保险政策范围内住院费用的分段报销比例分别降低20个百分点。
    第五十四条 参保人员短期外出(包括异地人员短期离开长期异地就医备案地)期间,因突发疾病需要及时救治的,可就近住院治疗。并在急诊入院后5个送彩金32元可提款日内,向医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构备案,报销比例按本办法转外就医规定执行。未按规定备案的,职工基本医疗保险政策范围内住院费用的分段报销比例分别降低20个百分点。
    第五十五条   转诊转院参保人员和异地人员,备案后到定点医疗机构办理住院登记,出院时直接结算医疗费用;没有实现直接结算的,出院后3个月内携带相关资料到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构进行结算。

异地急诊参保人员在定点医疗机构住院的,按规定备案后直接结算医疗费用。在定点医疗机构未实现直接结算或在非定点医疗机构住院的,出院后3个月内携带相关资料到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构进行结算。
    第五十六条  女职工或符合条件的男职工配偶怀孕后,应到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理备案手续,选择在同一定点医疗机构进行产前检查和住院分娩。备案后发生的产前检查、生育或流产费用予以报销,备案前的费用由个人自付。生育保险备案后,因病情确需变更定点医疗机构的,持原备案定点医疗机构转院手续重新备案。
    女职工或符合条件的男职工配偶备案后,到备案定点医疗机构进行产前检查,产生的费用由个人垫付,生育或流产终结后与住院医疗费用一并结算。 因转院重新备案的,产前检查费用只报销转入定点医疗机构发生的费用,转出定点医疗机构发生的费用由个人自付。
    第五十七条 因特殊原因不能在本市定点医疗机构分娩或流产的,应到医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构办理备案手续;未办理备案手续而擅自到外地住院的,费用不予报销。
    在分娩或流产过程中,因病情需要转往备案医疗机构以外的医疗机构住院的,转入和转出医疗机构发生的生育医疗费用按规定分别进行结算报销。  
    第五十八条 女职工产假结束后,由用人单位向医疗生育保险关系所属医疗保障经办机构申请办理生育津贴待遇。医疗生育保险关系在产假期间转出统筹区的,生育津贴发放至转出之日。
    第五十九条 参保人员因下列情形发生的费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围:
   (一)非定点医疗机构就医、生育(急救、危重疾病除外)以及非定点零售药店购药的;
   (二)超过医疗生育保险支付范围和支付标准的;
   (三)在国外或港、澳、台地区就医、生育的;
   (四)应当从工伤保险基金中支付的;
   (五)交通事故、医疗事故、意外事故等原因造成伤害或妊娠终止,应当由第三方负担的;
   (六)违反人口和计划生育法律法规政策规定生育的;
   (七)应当由公共卫生或按规定由免费计划生育技术服务项目负担的;
   (八)虚挂床位或冒名顶替住院的;
   (九)使用生活用品、化妆品、保健品等物品的;
   (十)国家和省、市医疗生育保险政策规定的其他不予支付的费用。 

第八章 基金管理

第六十条 市财政部门开设职工基本医疗保险基金财政专户,市医疗保障部门开设职工基本医疗保险基金支出户。全市职工基本医疗保险基金全部纳入职工基本医疗保险基金财政专户管理,实行收支两条线,专款专用,不得挤占挪用。国家金库天水市中心支库每周将征缴的职工医疗生育保险费全额划转至市财政部门开设的职工基本医疗保险基金财政专户。
    第六十一条 撤销市、县(区)原生育保险基金财政专户、收入户、支出户以及县(区)职工基本医疗保险基金财政专户。生育保险基金收入不再单列,在职工基本医疗保险基金待遇支出中增设生育待遇支出项目和子项目。
    第六十二条 市医疗保障部门负责编制下年度职工基本医疗保险基金年度支出预算草案,会同税务部门编制下年度职工基本医疗保险基金年度收入预算草案。职工基本医疗保险基金年度收支预算草案经市财政部门审核后,按规定程序报批。
    第六十三条  职工基本医疗保险基金收支实行总额控制。市医疗保障部门根据批复的全市当年基金收支预算总额,编制市、县(区)基金总额控制指标。职工基本医疗保险基金支出应控制在本级当年基金付费总额控制指标以内,拨付市、县(区)的职工基本医疗保险基金不能超过本级当年总额控制指标。
    第六十四条 职工基本医疗保险基金财政专户按季度根据市医疗保障部门支出计划将所需的基金拨入职工基本医疗保险基金支出户。定点医疗机构每月20日前向医疗保障经办机构申报上月医疗生育保险费用。县(区)医疗保障部门应于每季度首月25日前据实向市医疗保障部门申报上季度医疗生育保险费用,并按要求提供支出明细表,经市医疗保障部门审核后拨付县(区)职工基本医疗保险基金支出户或定点医药机构。市、县(区)医疗保障部门应严格按规定时限和程序与定点医药机构结算费用、划拨个人账户基金。
    第六十五条 医疗保障部门建立个人账户基金支出专户,参保人员个人账户实行额度管理。个人账户发生的医药费用通过个人账户基金专户与定点医药机构按季度进行结算。
    第六十六条  医疗保障部门要做好职工基本医疗保险基金会计核算送彩金32元可提款,准确反映基金运行情况,确保基金安全、有效使用。市医疗保障部门、财政部门要建立健全基金风险预警机制,定期分析基金运行情况,发现问题及时纠正,重大问题要向市政府和上级业务主管部门报告,主动接受监督、防范基金风险。
    第六十七条 全面推行总额控制下的以按病种付费为主,以人头(次)定额结算、单病种结算、特殊病种补助为补充的多元复合式医保支付方式改革,积极探索按疾病诊断分组(DRGs)付费方式,控制医药费用支出,提高基金使用效率。
    第六十八条  医疗生育保险管理、经办送彩金32元可提款经费纳入市、县(区)年度财政预算,确保日常送彩金32元可提款顺利开展。送彩金32元可提款经费不得从职工基本医疗保险基金中列支。 

第九章  监督管理

第六十九条    医疗保障部门和财政部门应加强对职工基本医疗保险基金的监督管理,审计部门对基金收支、管理和使用情况进行审计。
    第七十条   医疗生育保险实行统一的定点医疗机构服务管理。医疗保障部门应建立考核评价机制和动态管理机制,充分利用协议管理,强化对医疗生育服务的监控。定点医药机构应设立管理部门、建立内部管理制度、配备专(兼)职管理人员,严格执行医疗生育保险政策、认真履行服务协议、为参保人员提供优质高效的医疗生育保险服务。
    第七十一条 医疗保障经办机构应加强内控制度建设,规范初审、复审两级审核机制,严格按标准核定医疗生育保险费用。
    第七十二条 医疗保障部门应加强对医疗保障经办机构和定点医药机构的监督检查,接受群众举报和投诉并依法及时处理。 
    第七十三条  医疗保障经办机构、定点医药机构、用人单位及其送彩金32元可提款人员,参保人员违反本办法规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规规定予以查处。 

第十章  附则

第七十四条 离休干部、老红军不参加职工基本医疗保险,原享有的医疗待遇不变,所需资金由原渠道解决。
    第七十五条 市医疗保障部门会同市财政部门等相关部门建立全市统一的公务员医疗补助、职工大额医疗保险制度,健全完善职工医疗保障体系。
    第七十六条  市医疗保障部门会同市财政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗生育费用增长幅度等因素,提出医疗生育保险筹资比例、支付范围和支付标准的调整方案,报市人民政府批准后执行。
    第七十七条  对突发的流行性疾病和因自然灾害等因素造成的大范围救治医疗费,按国家和甘肃省有关规定执行。
    第七十八条  本办法自2020年7月1日起施行,有效期5年。2016年12月13日天水市人民政府发布的《天水市职工生育保险实施办法》(天政发〔2016〕121号)同时废止。

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